Qüestionari inicial EPA

Nom i cognoms

DNI

Adreça

Codi Postal

Població

Telèfon

Correu electrònic

Data de naixement

Activitat laboral (si procedeix)

Tipus de lesió/patologia i temps d'evolució

Alçada

Pes

Nivell d'independencia Nivell d'independencia Totalment independent Parcial o totalment dependent

Dependent per a: Dependent per a: Transferències Higiene personal Vestir-se Alimentació

Control d'esfinters: Control d'esfinters: Bon control Control dificultós Portador de sondatge AMB bon control i maneig Portador de sondatge SENSE bon control i maneig Bufeta hiperactiva Complicacions al evacuar

Complicacions: Complicacions: Úlceres per pressió sense recidiva Úlceres per pressió amb recidives Infeccions urinaries esporàdiques Infeccions urinaries freqüents Complicacions respiratòries (asma, bronquitis...) Esdeveniments uroginecològics importants (embaràs, part, intervenció quirúrgica...)

Realitzes alguna activitat esportiva fora de les activitats de la vida diaria? Realitzes alguna activitat esportiva fora de les activitats de la vida diaria? si no

Realitzes actualment algun tipus de terapia/rehabilitació? Realitzes actualment algun tipus de terapia/rehabilitació? si no

Perque has acudit a realitzar aquesta teràpia?

Quines limitacions o complicacions presentes actualment?

En que creus que et podem ajudar les properes 3 setmanes?

En que creus que pots arribar a millorar durant i al final del tractament?

Accepta abans d'enviar el formulari: Accepta abans d'enviar el formulari: Accepto la Politica de Privacitat