Cuestionario inicial EPA

Nombre y apellidos

DNI

Dirección

Código Postal

Población

Teléfono

Correo electrónico

Fecha de nacimiento

Actividad laboral (si procede)

Tipo de lesión/patología y tiempo de evolución

Altura

Peso

Nivel de independencia Nivel de independencia Totalmente independiente Parcial o totalmente dependiente

Dependiente para: Dependiente para: Transferencias Higiene personal Vestirse Alimentación

Control de esfínteres: Control de esfínteres: Buen control Control dificultoso Portador de sondaje CON buen control y manejo Portador de sondaje SIN buen control y manejo Vejiga hiperactiva Complicaciones al evacuar

Complicaciones: Complicaciones: Úlceras por presión sin recidiva Úlceras por presión con recidivas Infecciones urinarias esporádicas Infecciones urinarias frecuentes Complicaciones respiratorias (asma, bronquitis...) Eventos uroginecológicos importantes (embarazo, parto, intervención quirúrgica...)

¿Realizas alguna actividad deportiva fuera de las actividades de la vida diaria? ¿Realizas alguna actividad deportiva fuera de las actividades de la vida diaria? si no

¿Realizas actualmente algún tipo de terapia/rehabilitación? ¿Realizas actualmente algún tipo de terapia/rehabilitación? si no

¿Por qué has acudido a realizar esta terapia?

¿Qué limitaciones o complicaciones presentas actualmente?

¿En qué crees que podemos ayudarte en las próximas 3 semanas?

¿En qué crees que puedes llegar a mejorar durante y al final del tratamiento?

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