Qüestionari Qualitat de vida

Nom i cognoms

DNI

Adreça

Codi Postal

Població

Telèfon

Correu electrònic

Data de naixement

Activitat laboral (si procedeix)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Les següents preguntes es refereixen a problemes al vostre treball o a les vostres activitats quotidianes:

Durant les 4 darreres setmanes, vau haver de reduïr el temps dedicat al treball o activitats quotidianes a causa de la vostra salut física? Durant les 4 darreres setmanes, vau haver de reduïr el temps dedicat al treball o activitats quotidianes a causa de la vostra salut física? si no

Durant les 4 darreres setmanes, vau fer menys del que haguessiu volgut fer a causa de la vostra salut física? Durant les 4 darreres setmanes, vau fer menys del que haguessiu volgut fer a causa de la vostra salut física? si no

Durant les 4 darreres setmanes, vau haver de deixar de fer algunes tasques del vostre treballo de les vostres activitats quotidianes a causa de la vostra salut física? Durant les 4 darreres setmanes, vau haver de deixar de fer algunes tasques del vostre treballo de les vostres activitats quotidianes a causa de la vostra salut física? si no

Durant les 4 darreres setmanes, vautenir dificultat per a realitzar la vostra feina o activitats quotidianes a causa de la vostra salut física? (per exemple, us va costar més del normal) Durant les 4 darreres setmanes, vautenir dificultat per a realitzar la vostra feina o activitats quotidianes a causa de la vostra salut física? (per exemple, us va costar més del normal) si no

Durant les 4 darreres setmanes, vau haver de reduir el temps dedicat al treballo activitats quotidianes a cauda d'un problema emocional, com estar trist, deprimit o nerviòs? Durant les 4 darreres setmanes, vau haver de reduir el temps dedicat al treballo activitats quotidianes a cauda d'un problema emocional, com estar trist, deprimit o nerviòs? si no

Durant les 4 darreres setmanes, vau fer menys del que hageussiu volgut a causa d'un problema emocional, com estar trist, deprimit o nerviòs? Durant les 4 darreres setmanes, vau fer menys del que hageussiu volgut a causa d'un problema emocional, com estar trist, deprimit o nerviòs? si no

Durant les 4 darreres setmanes, vau fer menys cuidadosament que de costum la vostra feina o activitats quotidianes a causa d'un problema emocional, com estar trist, deprimit o nerviòs? Durant les 4 darreres setmanes, vau fer menys cuidadosament que de costum la vostra feina o activitats quotidianes a causa d'un problema emocional, com estar trist, deprimit o nerviòs? si no

Durant les 4 darreres setmanes, fins auin punt la vostra salut física o problemes emocionals han dificultat les vostrs activitats socuals habituals amb la familia, amics, veins o altres persones? Durant les 4 darreres setmanes, fins auin punt la vostra salut física o problemes emocionals han dificultat les vostrs activitats socuals habituals amb la familia, amics, veins o altres persones? gens poc molt totalment

Durant les 4 darreres setmanes, heu tingut dolor en alguna part del cos? Durant les 4 darreres setmanes, heu tingut dolor en alguna part del cos? si no

Durant les 4 darreres setmanes, fins a quin punt le dolor ha dificultat la vostra feina habitual (inclòs el treball fora de caa i le stasques domèstiques)? Durant les 4 darreres setmanes, fins a quin punt le dolor ha dificultat la vostra feina habitual (inclòs el treball fora de caa i le stasques domèstiques)? gens poc molt totalment

Accepta abans d'enviar el formulari: Accepta abans d'enviar el formulari: Accepto la Politica de Privacitat